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Avaliação das relações topográficas dos dentes inclusos por meio da tomografia computadorizada por feixe cônico PDF Imprimir E-mail
Ter, 16 de Abril de 2013 18:52

A remoção cirúrgica dos dentes inclusos ou impactados é um procedi¬mento realizado rotineiramente pelos cirurgiões dentistas que atuam na especialidade da cirurgia oral e bucomaxilo facial e por vezes resultam em episódios de dor, edema e disfunções que podem ser transitórias ou permanentes. Segundo a Academia Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais, a definição de dente incluso compreende todo elemento dentário que não pode ou não poderá erupcionar para sua posição funcional normal, sendo, portanto, patológico e requer tratamento.

A incidência dos dentes permanentes inclusos foi relatada por diver¬sos estudos. Os terceiros molares inferiores e superiores são aqueles que apresentam maior prevalência, juntamente com os caninos superiores dentre todos os dentes inclusos; entretanto, impactações foram descritas em todos os dentes permanentes, com exceção dos incisivos inferiores e primeiro molares.
A avaliação por imagem das relações topográficas dos dentes inclusos é fundamental para o tratamento cirúrgico ou ortodôntico. A radiografia pan¬orâmica tem sido citada como o recurso por imagem de primeira escolha para a avaliação pré-cirúrgica dos terceiros molares inferiores retidos, porem essa modalidade de exame proporciona apenas visão bidimensional de uma relação anatômica tridimensional.
A organização dessas estruturas pode, portanto ser avaliada nos planos sagital e coronal ou (vertical). Entretanto as imagens não mostram o com¬ponente vestibulolingual ou (axial). A sobreposição das raízes dentárias com o canal mandibular, visualizada tanto nas radiografias intraorais como nas radiografias panorâmicas, não permite estimar com precisão a proximidade real entre o dente retido e a estrutura anatômica, podendo gerar disfunções de ordem sensorial. O exame por imagem deve permitir visualizar com efe¬tividade a disposição anatômica, esquelética e dentária, com a finalidade de planejar adequadamente o ato cirúrgico.
Todo o dente deve estar visível no filme e sua posição em relação ao ca¬nal mandibular deve estar nítida. A anatomia das raízes, número, extensão, curva, sua orientação, a configuração do ápice e a configuração do septo inter-radicular devem estar claramente definidos. Outros fatores relevantes a considerar são: a orientação do longo eixo do dente, a relação esquelética do dente com o ramo e o corpo mandibular, as relações dentárias com o segundo molar e a profundidade da impacção. A análise criteriosa desses fatores, permite classificar o dente incluso de acordo com suas dimensões ântero-posteriores e verticais.
Na maxila, a avaliação pré-cirúrgica por meio da radiografia panorâmica dos terceiros molares impactados, nos planos sagital e coronal ou (vertical), permite a análise da inclinação do dente, a relação entre o seio maxilar e a tuberosidade. A profundidade da impactação.
A morfologia das raízes vestibulares. As raízes vestibulares e a parede inferior do seio maxilar, distante do contato ou sobreposto. Não é possível avaliar a relação seio maxilar e raiz palatina, que é visualizada no plano transversal ou (axial).
A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) obtida a partir de tecnologia re¬cente, tem sido apresentada como um grande recurso para área de diagnóstico, permitindo a avaliação das estruturas craniofaciais em diferentes planos e a reconstrução destes resultando em uma imagem em 3D. Permite avaliações mais precisas e seguras dos dentes inclusos e suas relações anatômicas, em virtude de a técnica manter a proporcionalidade da região visualizada, melhor nitidez, ausência de dis¬torções, maior conforto ao paciente pelo menor tempo necessário para a realização do exame, menor dose de radiação em comparação á tomografia espiral e sensível redução dos custos.

Discussão

Variações anatômicas presentes no campo cirúrgico elevam os possíveis riscos e complicações aos quais os cirurgiões orais e os pacientes estão ex¬postos. A identificação clínica destas alterações é complexa e muitas vezes impossível de ser realizada. Nestas condições, o uso de recursos de imagem é fundamental. A precisa identificação anatômica do trajeto do nervo alveo¬lar inferior, por meio da TCFC, reduziu as complicações durante as cirurgias que necessitem de osteotomias nas proximidades do canal mandibular. As reabsorções radiculares presentes nos dentes permanentes que apre¬sentavam íntimo contato com os caninos inclusos, foram identificados por meio da TCFC. Segundo o estudo, 65% dos caninos inclusos analisados pela TCFC demonstraram causar reabsorção em dentes adjacentes contra ap¬enas 12% quando analisados por meio dos exames bidimensionais (2D).
A comunicação buco-sinusal é a complicação mais comum nas extrações dos molares inclusos superiores. A menor densidade da maxila facilita a ocorrência de fratura da tuberosidade do maxilar, além do deslocamento parcial ou total do dente para o interior do seio maxilar adjacente. O deslocamento de dentes impactados é uma complicação cirúrgica raramente relatada, ocorrendo mais comumente para o seio maxilar e para o espaço submandibular.
Como importante ferramenta diagnóstica adicional, a TCFC proporciona um adequado planejamento pré-operatório das cirurgias dos dentes reti¬dos e supranumerários, evidenciando principalmente o posicionamento dos dentes retidos e supranumerários, avaliação topográfica da anatomia da região de interesse, bem como o relacionamento com estruturas anexas e a localização de corpos estranhos como, por exemplo, uma raiz dentária deslocada para o seio maxilar ou fossa nasal.
As imagens analisadas nos três planos espaciais, reconstruções multi¬planares e em 3D, promovem aos cirurgiões orais informações suficientes para a escolha do acesso cirúrgico adequado, identificação precisa do dente que deverá ser extraído, possíveis alterações anatômicas e redução do trau¬matismo nos tecidos duros e moles contíguos.

Conclusão

Em virtude dos limites da radiografia panorâmica, apesar das vantagens dos atuais sistemas digitais, no que diz respeito a ferramentas de manipulação de imagem, não é possível identificar o correto posicionamento dos dentes molares retidos.
Pode-se concluir que a tomografia tomográfica por feixe cônico (TCFC), deva ser a indicação de escolha quando se pretende aferir o risco cirúrgico envolvido na remoção dos terceiros molares, quer para avaliar a relação de suas raízes com o canal mandibular, no caso dos inferiores, quer seja para avaliar relação de suas raízes coma as dos dentes vizinhos ou com o seio maxilar, no caso dos superiores.
Há que se considerar ainda a possibilidade de dentes supranumerários adjacentes ou a presença de concrescência entre os segundos e terceiros molares, sobretudo superiores.

 

Referências Bibliográficas
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Plínio Regazzini Filho
Mestre em Periodontia. Especialista em Radiologia, Endodontia, Implantodontiae Periodontia. Coordenador do curso de especializaçao em Radiologia e Imaginologia Odontologica da EAP/Aorp.
Luciane Auerswald Sordi
Cirurgiã-Dentista com especialdade em Radiologia e Estomatologia e Responsável técnica pela DVI Franca

 

Colaboradores


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